PASSEPORT PROTHESE SUPRA-IMPLANTAIRE de \GN\
       
PRATICIEN \MOI-MEME\    
  \MON_ADRESSE\    
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  \MON_EMAIL\    
       
REALISATION PROTHETIQUE    
       
Position du ou des implant(s)    
       
Mise en charge

Immédiate Différée

date:
       
Pilier prothétique  

date:
 

dénomination:

  
 

fabricant ou mandataire:

  
 

n° de lot:

  
 

  composition:

titane    autre (à préciser) 

       
Couple de serrage 

date:
       
PROTHESE SUPRA-IMPLANTAIRE    
       
Prothèse fixée

Vissée Scellée

    
       
Type de matériaux

 

date:
 

dénomination:

  
 

fabricant ou mandataire:

  
 

n° de lot:

  
 

Alliage:

  
       
 Ciment si prothèse scellée

Provisoire   Permanent

 date:
 

 dénomination:

  
 

fabricant ou mandataire:

  
 

n° de lot:

  
       
Couple de serrage si prothèse trans-vissée

     date:
 

couple:

  
Connexion éventuelle avec les dents naturelles

date:
   

dents: